不開刀鏟除了腫瘤,，保住了腸道

論壇車小二

不開刀鏟除了腫瘤,，保住了腸道

煙臺海港醫(yī)院劉永昌ESD “擊破”早癌

把一張紙幣從中間剖開，還要保證紙幣的兩面都不出現(xiàn)破損,，這樣的難度堪稱奇跡,。而近日煙臺海港醫(yī)院院長助理、內(nèi)鏡科主任劉永昌用電子內(nèi)鏡把癌變部分從腸壁上剝離下來,，癌變部分和腸壁都沒有出現(xiàn)破損,，術(shù)后病人不需要放化療，簡直是神乎其技,，而這樣的手術(shù)對劉永昌來說早已駕輕就熟,。

患有癌癥卻經(jīng)不起大手術(shù)

王某今年78歲，之前在內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)患有胃癌和直腸癌,，胃癌屬于進(jìn)展期,，直腸癌是側(cè)向發(fā)育型腫瘤，相對胃癌來說,，直腸癌屬于早期的病變,。兩害取其輕，王某今年3月底在我市一家三甲醫(yī)院做了胃癌手術(shù),。

盡管直腸癌屬于早期,，但是也不能置之不理，醫(yī)院的診斷結(jié)果需要通過外科手術(shù)把病變的直腸截掉,，面臨的問題是王某年齡較大,，剛做完胃癌手術(shù)不過三個(gè)月，身體狀況無法在短時(shí)期內(nèi)做第二次大手術(shù),。能不能采用微創(chuàng)手術(shù)將直腸癌變組織切除,？王某去了多家大醫(yī)院后得到否定答復(fù),，他和家人陷入了困境之中。

經(jīng)別的醫(yī)生介紹煙臺海港醫(yī)院的劉永昌腔鏡技術(shù)高超,，能不能用腔鏡把直腸腫瘤去掉,？近日王某抱著試試看的態(tài)度找到了劉永昌。

“患者來檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn),，腫瘤距離肛門有12公分,，寬度占據(jù)了直腸的四分之三周，長度有10公分,，病變的面積很大,，癌變的面積也很大。后來我手術(shù)給他剝離下來病變組織是9公分X11公分,。” 劉永昌說,。

4個(gè)小時(shí)微創(chuàng)完美剝離病變

在術(shù)前通過超聲和放大微鏡檢查和評估中,，劉永昌發(fā)現(xiàn),，患者四分之三周側(cè)向發(fā)育型腫瘤剛好在腸道粘膜內(nèi)，沒有穿透粘膜肌,，這是不幸中的萬幸,，雖說癌變面積很大，但是卻在早癌規(guī)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),，完全符合微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥內(nèi),。

老話說，“增之一分則太長,，減之一分則太短,，恰到好處最難。”“這臺手術(shù)最難的地方是剝離下來的標(biāo)本也就是腫瘤不能破,，標(biāo)本的完整性對術(shù)后評估非常有意義,，標(biāo)本破了的直接后果是混淆了治愈性切除和非治愈性切除的界限。非治愈性切除后期面臨的是不是要二次手術(shù),，是不是需要放化療,，這些都是需要考慮的問題。而治愈性切除,，則不存在這些問題,。如果你的手術(shù)是治愈性切除，但是標(biāo)本破損,，那么很可能定性為非治愈性切除切除,，后期的手術(shù)和放化療都屬于過度醫(yī)療了。同時(shí)手術(shù)也不能損害直腸的肌層,，因?yàn)榧�層不��,，其他沒被剝離的完好的粘膜還會慢慢地爬過來,，預(yù)計(jì)8個(gè)周左右就能修復(fù)。但若肌層破了,，腸子就穿孔了,，那么這臺手術(shù)就算失敗。”劉永昌解釋說,。

在先進(jìn)的奧林巴斯EVIS290內(nèi)窺鏡系統(tǒng)輔助下事半功倍,，如大匠運(yùn)斤一般，劉永昌利用電子結(jié)腸鏡一點(diǎn)一點(diǎn)地將粘膜表層以及附帶的癌變組織剝離下來,，肌層也就是肌肉層還保留在腸道上,。一共耗時(shí)4個(gè)小時(shí)。

完全符合治愈性切除要求

根據(jù)后期病理科提供的切除標(biāo)本的病理分析完全符合治愈性切除的要求,，“通過儀器對標(biāo)本每兩毫米的間距切片掃描,，哪個(gè)地方有病變，病變程度有多深,，距離粘膜下層有多少微米,，這些數(shù)據(jù)都符合治愈性切除要求。所以患者術(shù)后不需要二次手術(shù),，也不需要放療和化療,。”劉永昌說。

“這個(gè)手術(shù)在我們業(yè)內(nèi)算是復(fù)雜精細(xì)的手術(shù),，用這么短的時(shí)間內(nèi)將腫瘤剝離出來,，并且腫瘤和腸道兩層都不破，這么完美的手術(shù)在業(yè)內(nèi)是頂級的水平,。” 業(yè)內(nèi)人士如此評價(jià)劉永昌這個(gè)手術(shù),。

據(jù)了解，如果是做外科手術(shù)的話,，費(fèi)用在五六萬元左右,，而微創(chuàng)手術(shù)僅需要2萬多元。“這不僅是錢的事兒,，老人少遭罪,，尤其是之前還做過大手術(shù)，這一點(diǎn)是非常關(guān)鍵的,。”

經(jīng)過劉永昌庖丁解牛般的微創(chuàng)剝離手術(shù),，王某前后不到一個(gè)周就出院了。

  

建議40歲后做腸鏡早癌篩查

據(jù)了解,，消化道早癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）是目前消化內(nèi)鏡治療最前沿技術(shù)之一,。患者通過胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)早期癌癥,，可直接在內(nèi)鏡下行ESD術(shù)完整切除,，將癌癥扼殺在萌芽狀態(tài),。該類型的手術(shù)對劉永昌來說并非首例，幾乎每年都有幾次類似的手術(shù),。劉永昌在消化道癌早診早治方面處于全國領(lǐng)先水平,，經(jīng)常到全國各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)為早癌篩查作指導(dǎo)和調(diào)研。在2017年榮獲了技術(shù)質(zhì)量競賽的特等獎,；在眾多高手參加的2018年全國NBI早癌圖像大賽中,，經(jīng)過海選、初賽,、復(fù)賽,、總決賽等環(huán)節(jié)的競賽，最終獲得胃治療組二等獎,，在國內(nèi),，是唯一名二級醫(yī)院獲獎的選手，為此劉永昌同志獲得了參加日本2018年消化疾病周活動,。

像王某這個(gè)案例一方面固然與劉永昌的高超醫(yī)術(shù)有關(guān),，另一方面也與王某的腫瘤生長位置有關(guān)。“如果40歲以上的居民,，如果沒有做過結(jié)腸鏡檢查的,，建議都要做一次檢查。因?yàn)樵谀c癌的初期,，比如息肉階段，超聲,、CT是無能為力的,。結(jié)直腸癌的發(fā)生是一個(gè)長期的過程，從息肉再到異型增生再到癌變,，一般需要8~10年,。從息肉發(fā)展成結(jié)直腸癌后，也會經(jīng)歷幾個(gè)階段,。所以結(jié)直腸癌越早發(fā)現(xiàn),，治療效果越好。當(dāng)癌變僅僅發(fā)生在結(jié)腸壁內(nèi)側(cè)粘膜時(shí),，也就是早期時(shí),，有效治療后5年生存率在90%以上，而晚期患者5年生存率不到10%,。”劉永昌說：“到了晚期,，有的時(shí)候手術(shù)水平再高也挽救不了生命。”

近年來,，結(jié)直腸癌發(fā)病率正逐年攀升,。根據(jù)劉永昌的近幾年的早癌篩查發(fā)現(xiàn),，疾病年輕化趨勢漸顯。“40歲算是比較保守,，實(shí)際上,，40歲的年齡或已不再是消化道早癌篩查的分界點(diǎn)。我已經(jīng)給不少40歲以下的患者做過胃癌,、腸癌手術(shù),。”

據(jù)統(tǒng)計(jì)，煙臺海港醫(yī)院是我市最早一批開展消化道早癌篩查的定點(diǎn)醫(yī)院之一,。自2015年初,，該工作啟動以來，已檢查超過20000余例病人,，發(fā)現(xiàn)早癌300余人,，內(nèi)鏡下治愈早癌260余人。早癌檢出率和早癌診斷率均達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平,。

劉永昌：煙臺海港醫(yī)院主任醫(yī)師,、院長助理、內(nèi)鏡科主任,。曾在長春白求恩醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院及煙臺毓璜頂醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),。

近年來，他帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)參加了國家衛(wèi)計(jì)委組織的上消化道癌癥篩查匯報(bào)會議,。在2015-2017年度,、2017-2019年度表彰大會上，憑借扎實(shí)的工作,，被評為全國上消化道癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)質(zhì)量競賽特等獎一次,、一等獎一次，煙臺海港醫(yī)院被國家衛(wèi)健委上消化道癌早診早治專家委員會評為優(yōu)秀項(xiàng)目單位,，劉永昌同時(shí)被聘為國家衛(wèi)健委疾預(yù)控局癌癥早診早治專家委員會專家組成員,，先后參加了四川省、河北省,、安徽省,、江蘇省、貴州省等省際消化道早癌工作的督導(dǎo)檢查,。

由于工作業(yè)績的突出,，劉永昌同志先后獲得了諸多榮譽(yù)稱號：先后被煙臺市人事局衛(wèi)生局授予“煙臺市衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人”；被山東省衛(wèi)生廳授予“山東省衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人榮立三等功”,；2015-2017,、2017-2019連續(xù)兩屆國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目先進(jìn)工作者；2015年被煙臺港集團(tuán)評為“勞動模范”,，2018年煙臺市首個(gè)中國醫(yī)師節(jié)“煙臺十佳醫(yī)師”,；2019環(huán)球醫(yī)療“明星醫(yī)師”,、“個(gè)人杰出貢獻(xiàn)獎”獲得者等榮譽(yù)稱號。

名詞解釋：

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是在內(nèi)鏡直視下,，將病變粘膜完整剝離一種手術(shù)方式,，是在內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，已成為治療胃腸道早期癌變的有效手段,。具有療效確切,，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快,，能獲得完整的,、精確的病理學(xué)診斷等優(yōu)點(diǎn)。相對外科手術(shù),，更能維持正常的生理結(jié)構(gòu),，對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響小。

ESD可以治療胃腸道巨大息肉,、側(cè)向發(fā)育性腫瘤,、重度不典型增生和高級別上皮內(nèi)瘤變等癌前病變、食管和胃腸道早癌,、食管及胃腸道黏膜下腫瘤,。ESD治療可根據(jù)病變部位、大小,、形狀和組織類型,，制訂個(gè)體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除,，又能最大限度地保留正常組織及其功能,。剖腹手術(shù)因創(chuàng)傷大及麻醉等需要，對患者全身狀況（如心,、肺功能等）要求較高。ESD因創(chuàng)傷較小而降低患者的痛苦,，有利于患者的較快恢復(fù),，可適用于不能耐受或不愿接受剖腹手術(shù)的患者（如高齡患者）。同一患者可接受多次ESD治療,，同時(shí)一次也可以進(jìn)行多部位的治療,。ESD對異時(shí)性多原發(fā)癌，尤其具有獨(dú)特的優(yōu)勢,。提高了一次性整塊切除率和組織學(xué)治愈性切除率,。ESD明顯減少了腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)，并減少了胃腸道早期腫瘤的外科手術(shù)率,。

余笙