高難度 Y 型主動脈瓣環(huán)擴大術開啟治療新時代

房網(wǎng)小靜

——煙臺毓璜頂醫(yī)院新術式治療小瓣環(huán)主動脈瓣膜疾病

2025年1月3日，煙臺毓璜頂醫(yī)院心外二科田茂洲主任團隊成功為一名60歲的患者姜某實施了Y形主動脈根部擴大術（aortic root enlargement, ARE）以及主動脈瓣生物瓣置換術,。術后,，姜女士恢復良好，并于手術次日成功拔除氣管插管,，2天后轉入普通病房繼續(xù)康復,。這是該院心外二科成功完成第2例Y形主動脈根部擴大加雙瓣置換手術，確立了其常規(guī)開展Y形主動脈根部擴大手術技術在山東省內(nèi)的領先地位,。

患者為姜某,，女，61歲,，因勞累型心悸胸悶1年,，1周前暈厥入院，入院后行心臟超聲檢查：主動脈瓣重度狹窄，主動脈瓣環(huán)19mm,，提示細小主動脈根部,。經(jīng)詳細的術前討論，考慮患者置換的19號機械瓣因瓣口面積小,，容易造成跨瓣壓差大,，血流動力學受影響，導致瓣下血管翳形成,，影響瓣葉活動,，進而進一步增加跨瓣壓差，形成主動脈瓣重度狹窄的病理生理學改變,。此外,，患者及家屬無法接受機械瓣膜置換后復雜的抗凝過程及其并發(fā)癥，堅持要求生物瓣膜置換,。為此,，田茂洲主任團隊決定行主動脈根部擴大以確保能置換更大型號的生物瓣膜，以此獲得更佳的血流動力學,，保證遠期效果,。手術團隊反復評估患者病情，斟酌獲益風險比,，討論手術方案,，最終決定給患者實施“體外循環(huán)下Y形切口主動脈根部擴大+主動脈瓣生物瓣置換術”。

田茂洲在手術

田茂洲主任團隊行Y型切口主動脈瓣環(huán)擴大術中照片

Y形主動脈根部擴大術最早由美國密歇根大學心臟外科專家楊波教授于2021年提出,，該手術技術難度較高,，對操作技巧要求嚴格，但其近遠期療效更佳,，特別適用于主動脈瓣環(huán)較小的患者進行主動脈瓣置換術,，目前在國內(nèi)尚未廣泛開展。

盡管該技術起源于北美,，但在亞洲,，低體重和小主動脈瓣環(huán)的患者更為常見，因此心外科醫(yī)生掌握這項技術對于處理這類特殊病例尤為重要,。近年來,，有學者提出“主動脈瓣疾病全生命周期管理”的理念，即通過經(jīng)導管主動脈瓣置換術（Transcatheter aortic valve replacement, TAVR）和瓣中瓣技術,，為主動脈生物瓣置換患者提供了二次介入手術的可能性,。因此，首次外科手術植入較大尺寸的瓣膜,，成為患者適用TAVR和瓣中瓣等技術進步的基礎,。

“盡管Y型主動脈根部擴大技術難度高,、風險大，但隨著經(jīng)驗的積累,，我們行根部擴大術的平均手術時間已縮短至30分鐘以內(nèi),。”據(jù)田茂洲主任介紹,，Y型主動脈根部擴大技術能夠獲得更佳的血流動力學效果，提高治療的近期和遠期效果,，允許置入更大尺寸的瓣膜,，并為未來生物瓣膜衰敗后再次進行微創(chuàng)瓣膜置換提供了條件，因此具有較高的推廣價值,。

田茂洲（左二）團隊討論患者治療方案

近期開展的Y形主動脈根部擴大術聯(lián)合主動脈瓣置換術的成功,，充分展示了煙臺毓璜頂醫(yī)院心臟外科、麻醉科,、手術室及ICU等多學科團隊在處理復雜主動脈根部手術方面的系統(tǒng)化處理能力,。同時，這也為患有主動脈瓣疾病的患者提供了一種全新的治療方案,。這些成功案例彰顯了該院心臟外科醫(yī)療服務水平的持續(xù)提升,，并以前沿技術為依托，進一步強化了對疑難危重病患的救治能力,。

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1,、什么是小主動脈瓣環(huán)？

主動脈根部連接左心室與升主動脈,，主要由主動脈瓣環(huán),、瓣葉、主動脈竇及竇管連接四部分構成,。其周圍環(huán)繞著重要的解剖結構,，包括左右冠狀動脈、心臟傳導束以及二尖瓣前瓣等,。在解剖學上,，主動脈瓣環(huán)呈現(xiàn)為三維皇冠狀結構。外科手術中,，主動脈瓣環(huán)位于心室與主動脈管道的連接部位,，是縫合人工瓣膜的理想位置。從影像學視角審視,，主動脈瓣環(huán)對應于三個主動脈瓣冠狀環(huán)基底部所形成的虛擬基底環(huán),。所謂小主動脈瓣環(huán)（small aortic annulus，SAA）,，則是在手術實踐中被定義為無法容納直徑超過21毫米的瓣膜,；術前超聲心動圖測量或術中直接測量直徑小于或等于23毫米的主動脈瓣環(huán)，亦被視為小主動脈瓣環(huán)。在一般人群中,，小主動脈瓣環(huán)（SAA）的發(fā)病率介于13%至39%之間,，而在亞洲人群中，老年女性的SAA發(fā)病率則超過50%,。

正常主動脈根部解剖和Y型主動脈根部擴大術示意圖

2,、為何需進行主動脈根部擴大術？

主動脈瓣置換術是心臟外科領域中常見的手術方法,，旨在治療主動脈瓣區(qū)域的多種疾病,。然而，由于人工主動脈瓣膜附帶縫合環(huán),，可能會對血流的順暢性造成干擾,，導致相對性的血流梗阻。在主動脈瓣環(huán)較�,。⊿AA）的患者中,，此現(xiàn)象尤為普遍，這些患者往往需要植入尺寸更小的人工瓣膜,，從而導致人工瓣膜的有效開口面積減少,，增加了人工瓣膜與患者不匹配（patient-prosthesis mismatch, PPM）的風險。

據(jù)田茂洲主任介紹,，PPM相當于在主動脈瓣置換術后仍然存在主動脈瓣狹窄的問題,，嚴重的PPM會顯著提高患者發(fā)生缺血性心血管事件和中風的幾率，以及因心臟問題導致的死亡率增加至6.5倍,。此外,，PPM還與生物瓣膜的加速衰敗及人工瓣膜的耐久性緊密相關。在主動脈瓣環(huán)較小的患者進行主動脈瓣置換術時,，更易出現(xiàn)冠狀動脈缺血,、心臟傳導阻滯以及主動脈根部撕裂引發(fā)的大出血等嚴重手術并發(fā)癥。

目前,，針對主動脈瓣環(huán)較�,。⊿AA）患者的治療策略包括采用開口面積更大的人工瓣膜，或擴大瓣膜的“門框”以便置入更大的人工瓣膜,；前者包括使用環(huán)上型人工機械瓣膜,、無支架生物瓣膜以及最新的免縫合生物瓣膜；后者則主要依賴于主動脈根部擴大技術,。

3,、Y型主動脈根部擴大術的特點是什么？

    成人心臟外科醫(yī)生最常用的主動脈環(huán)/根部擴大技術是Nicks和Manougian手術,。Nicks手術操作相對簡便,，風險較低,，而Manougian手術則涉及對部分左心房和二尖瓣的切開，這可能會提升二尖瓣反流的風險,。這兩種技術都只能將瓣膜增大1到2個瓣膜尺寸,。而Y形主動脈根部擴大術能夠將主動脈瓣環(huán)擴大3至5個瓣膜尺寸，同時保持主動脈根部周圍結構的完整性,，并且不影響二尖瓣功能,，顯著降低PPM的風險，從而獲得更佳的血流動力學效果,，改善患者的預后,。

雖然Y形主動脈根部擴大技術能為患者帶來更大的益處，但該技術需將主動脈斜切口延伸至左冠竇和無冠竇交界處,，再沿瓣環(huán)水平分別向左、無冠瓣中點延伸,，以完成Y形切口,，充分擴大主動脈瓣環(huán)；采用矩形牛心包片或人造血管進行主動脈瓣環(huán)以及根部的擴大,，經(jīng)過嚴密縫合后的牛心包片構成部分新的,、擴大的主動脈瓣環(huán)。因此,，其操作難度和風險也相應較高,，對外科醫(yī)生的心理素質(zhì)和縫合技術的要求極高，這也是許多醫(yī)療機構無法實施此項技術的關鍵因素之一,。