2018.11.24毓璜頂醫(yī)院兒童營養(yǎng)/生長不良的識別和處理

九曲黃河萬里沙

兒童營養(yǎng)/生長不良的識別和處理

（一）  營養(yǎng)不良的定義

一 營養(yǎng)不良

1.營養(yǎng)不足（消瘦,、生長緩慢、低體重）

2.維生素和礦物質(zhì)不當(dāng)

3.超重,、肥胖以及與飲食相關(guān)的非傳染性疾病,。

二 營養(yǎng)不足,，

營養(yǎng)攝入和需求不平衡，導(dǎo)致能量,、蛋白質(zhì)或微量營養(yǎng)素長期缺乏,，從而對從而對生長、發(fā)育等產(chǎn)生不良影響,。

三 急性和慢性營養(yǎng)不足

1.延遲三個(gè)月或以上者為慢性

2.急性營養(yǎng)不足主要影響體重

3.慢性營養(yǎng)不足常表現(xiàn)為生長遲緩,。

（二）  生長不良的定義

生長不良：

1.   由于缺乏足夠的可利用的營養(yǎng)值體重增長不足。

2.   由于體重增長速度下降至兒童生長達(dá)不到預(yù)期,。

3.   體重增長不良,，是臨床最初、最可靠的營養(yǎng)不足的信號

4.   按年齡體重<p5或<p3,，

5.   按身高體重<p5或<p3,。

（三）  營養(yǎng)/生長不良

1. 由疾病因素導(dǎo)致營養(yǎng)生長不良的為器質(zhì)性

由社會、環(huán)境或行為因素引起的為非器質(zhì)性

以上兩種的混合型

生長不良兒童中,，80%為非器質(zhì)性,。

2. 器質(zhì)性生長不良兒童體重下降更明顯，

3.沒有明顯器質(zhì)性疾病信號的營養(yǎng)生長不良兒童:90%以上,，有行為異常引起,。

（四）  營養(yǎng)/生長不良的識別

一 健康兒童的長期生長監(jiān)測，

1.定期監(jiān)測身高,。,、體重、頭圍

2.繪制生長曲線,，

3.膳食評估

二門診及住院患兒的營養(yǎng)評估,。

1.   簡易營養(yǎng)平工具,，

2.   體格指標(biāo)監(jiān)測

3.   膳食評估,。

（五）  生長曲線

一 生長曲線：從出生后每次測量的身高或體重連成的線

二 正常的身高生長發(fā)育曲線：必須滿足以下兩個(gè)條件

1.個(gè)性化的生長曲線在第3和第97百分位之間的范圍,，

2.與兒童生長的中位線百分之五十曲線平行,。

三 生長遲緩：孩子連續(xù)三個(gè)月體重不增或者沒有按照曲線標(biāo)準(zhǔn)平行發(fā)展。

（六）  對兒童營養(yǎng)生長不良識別的側(cè)重點(diǎn)

1.體重反映近期的營養(yǎng)狀態(tài)

變化較快,，易受近期疾病,、喂養(yǎng)影響

2.身長（高）反應(yīng)長期的營養(yǎng)狀態(tài),，

變化緩慢

3.嬰兒期關(guān)注體重（兩歲以下嬰幼兒生長受營養(yǎng)的影響）,。大年齡兒童更應(yīng)關(guān)注身高

4.急性疾病患兒注意體重,，慢性疾病患兒注意身高,。

（七）  營養(yǎng)生長不足的進(jìn)一步分析和診斷

一 病史

1.   兒童飲食習(xí)慣，食物攝入量和品種,，母乳喂養(yǎng)方法,、間隔時(shí)間,，配方奶配置,，喂養(yǎng)量等

2.   觀察幼兒進(jìn)食習(xí)慣：記錄兒童連續(xù)三天的膳食

3.   是否反復(fù)感染,、腹瀉,，嘔吐,，是否有食物觸發(fā)等。

二 體格檢查,。

1.體格生長指標(biāo)：身長（高）,、體重、頭圍

2.檢查有無器質(zhì)性疾病的信號,。

三 實(shí)驗(yàn)室檢查,，

根據(jù)病史和體格檢查決定。

（八）  營養(yǎng)生長不良的影響,，

無論什么原因,，都對患兒生長發(fā)育造成負(fù)面影響,，

1.近期影響：認(rèn)知功能低下、心理和運(yùn)動發(fā)育落后,、免疫功能低下

2.遠(yuǎn)期影響：注意缺陷，社會經(jīng)濟(jì)地位低下,。

3.發(fā)育,、行為缺陷

出生后6個(gè)月的寶寶,。存在體重不增長或者是增長緩慢,。即使以后糾正了營養(yǎng)不良,，體重上升,，但是大腦方面的發(fā)展卻無法彌補(bǔ),。而2到3歲的以后的營養(yǎng)不良，即使體重低,，智力落后,，但只要矯正了營養(yǎng)不良,，兩者都可以恢復(fù)正常,。

（九）  嬰幼兒營養(yǎng)生長不良的不同成因

1.能量攝入不足,。

2.能量吸收不良

3.能量需求增加,。

4.母乳喂養(yǎng)問題

5.食物過敏,，

6.甲狀腺疾病，

7.配方奶配制錯誤

8.吸收不良,。

9.慢性感染或免疫異常

10.     胃食道反流,。

11.     幽門狹窄

12.     慢性肺疾病

13.     撫養(yǎng)性抑郁。

14.     胃腸道閉鎖或畸形

15.     先天性心臟病

16.     缺乏食物,。

17.     先天代謝異常

18.     惡性腫瘤

19.     唇腭裂

（十）  營養(yǎng)不良的類型和原因,。

1.非器質(zhì)性營養(yǎng)不良：進(jìn)食不足（0到1歲奶量攝入少，輔食攝入多,，進(jìn)食太素）,；反復(fù)感染；過敏（過敏的寶寶存在發(fā)育遲緩的問題偏高）,；乳糖不耐受等等

2.早產(chǎn)兒,。

3.器質(zhì)性營養(yǎng)不良：唇腭裂患兒、先天性心臟病患兒,、ICU重癥患兒等,。

（十一）營養(yǎng)生長不良的臨床管理

一 營養(yǎng)干預(yù)

在營養(yǎng)均衡的基礎(chǔ)上，給予營養(yǎng)強(qiáng)化,，促進(jìn)生長

二 行為干預(yù)

1.   長期監(jiān)測預(yù)防,。

2.   再識別和治療疾病

3.   喂養(yǎng)者對喂養(yǎng)行為的認(rèn)識和改變。

（十二）營養(yǎng)生長不良的營養(yǎng)干預(yù)方案

提供與兒童年齡相適應(yīng)的營養(yǎng)和營養(yǎng)咨詢,。

1.   增加能量,，蛋白質(zhì)（高能量配方奶粉）及其他各種營養(yǎng)素?cái)z入（營養(yǎng)包）。

2.   達(dá)到追趕性生長，高于正常體重增長速度

3.   定期隨訪年齡越小,，隨訪間隔越短,。

4.   生長加速需持續(xù)四到九個(gè)月以上，

（十三）追趕性生長需要高能量高蛋白

1.WHO推薦蛋白質(zhì)能量比達(dá)到8.9%-11.5%,，可促進(jìn)兒童生長,，增加瘦體質(zhì)

2.改善喂養(yǎng)后，營養(yǎng)生長不良兒童的體重可快速增加

3.身高增長常在體重恢復(fù)以后

4.二到四歲兒童,，蛋白質(zhì)能量比7.5%-15%,，身高增長加速。

（十四）高能量蛋白配方可促進(jìn)生長,。

1.   奶類是嬰幼兒重要的能量,、蛋白質(zhì)來源，一歲以內(nèi)必須保證奶量,，輔食不能代替奶類,。

2.   高能量蛋白配方增加能量和蛋白質(zhì)攝入

3.   能量需求量。（kcal/day）

0-0.5歲：90 kcal/kg/day

0.5-1歲：80 kcal/kg/dayy

1-2歲：900 kcal/kg/day（男）800 kcal/kg/day（女）

4.   高能量蛋白配方奶能量100kcal/100ml,。

5.   普通配方奶能量67kcal/100ml

6.   普通牛奶是50kcal/100ml

7.   每日奶量500ml,，高能量配方至少增加能量100

（十五）0-6月齡營養(yǎng)生長不良營養(yǎng)干預(yù)

一 強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，配合必要的營養(yǎng)強(qiáng)化

1.母乳強(qiáng)化劑,，

2.母乳不足者,。增加高能量高蛋白配方，

3.改進(jìn)母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng),。

4.從按需喂養(yǎng)到基本按時(shí)喂養(yǎng)（三個(gè)月）：白天2-3小時(shí)喂養(yǎng)一次,，夜間逐漸減少喂養(yǎng)次數(shù)；滿月后一次喂養(yǎng)時(shí)間不超過20分鐘,，

二 以體重增長為依據(jù),，不單純強(qiáng)調(diào)奶量

1.1-6個(gè)月嬰嬰兒全天奶量大約：體重（kg）100-120ml

2.應(yīng)用高能量配方時(shí)，總攝入量可能減小,。

（十六）6月齡后營養(yǎng)生長不良營養(yǎng)干預(yù),。

6月齡起在繼續(xù)母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上,，增加輔食

1.根據(jù)嬰幼兒生長發(fā)育狀況決定輔食添加時(shí)機(jī),。需要個(gè)體化決定

2.建議早產(chǎn)兒可在出生6月齡食添加輔食或矯正胎齡滿4月齡，除非有明顯發(fā)育落后,。

3.建議牛奶蛋白過敏嬰兒輔食添加同正常兒童

4.加強(qiáng)觀察對輔食的反應(yīng),，做十五食物日記，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停止喂養(yǎng),。

5.平衡輔食和奶量,。

6.營養(yǎng)生長不良兒童的奶量和輔食量需要綜合考慮

7.推薦選擇高蛋白高能量特殊配方，注重輔食質(zhì)量

8.強(qiáng)調(diào)首先添加富鐵的泥糊狀食物。鐵強(qiáng)化米粉,，世界衛(wèi)生組織推薦,，首先應(yīng)保證6到24月齡輔食添加期的嬰幼兒動物性食物的攝入：一個(gè)雞蛋加15到75克肉類，輔食能量供應(yīng)至少達(dá)到80kcal/100g,，避免含水分太多的食物如稀飯,，

9.需要額外提供脂肪，不要太素,。

10.  原味輔食不附加添加糖/鹽等調(diào)料品,，盡量避免果水、果汁等液體糖,。

11.  對對嬰兒蔬菜和水果的攝入,，總體上是強(qiáng)調(diào)嘗試而不追求量。

（十七）喂養(yǎng)者喂養(yǎng)行為的干預(yù),，

一 樹立喂養(yǎng)者的信心,，

1.了解兒童正常生長發(fā)育過程。

2.由于脂肪重聚,，3歲左右兒童特別瘦,。

3.由于注意不足，幼兒進(jìn)食量變化大,，在幾天中,，單一餐次間差異可以在40%，單24小時(shí)內(nèi)的能量攝入差異只有10%

二,。喂養(yǎng)者應(yīng)該設(shè)定現(xiàn)實(shí)的喂養(yǎng)目標(biāo),。

1.營養(yǎng)生長不良兒童的生長需逐步恢復(fù)

2.定期測量兒童身高、體重,、頭圍

（十八）影響兒童進(jìn)食的因素

一 先天因素

1.某些特定基因及先天本能控制著食欲和味覺,。

2.人類天生喜歡甜（獲得能量）、咸,、鮮味（獲得蛋白質(zhì)）,；不喜歡苦（蔬菜）、酸味兒,，

3.幼兒有對食物“恐新”的表現(xiàn),，尤其是不同氣質(zhì)類型的寶寶。

4.人類本能偏好高能量食物

二 環(huán)境因素,。

1.遺傳對蔬菜,，水果蛋白類影響大

2.環(huán)境對主食、點(diǎn)心,、奶制品影響大

（十九）明確喂養(yǎng)責(zé)任

一家長的責(zé)任,，

1.提供與兒童年齡和發(fā)育進(jìn)程相適應(yīng)的多樣化食物,，

2.決定進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食地點(diǎn),、創(chuàng)造適宜的進(jìn)食環(huán)境,。

3.父母決定著吃什么，什么時(shí)間吃,，有誰喂

4.父母的進(jìn)食和生活方式是嬰幼兒學(xué)習(xí)的榜樣

5.父母也決定著其他影響進(jìn)食行為的因素,，睡眠、活動,、看電視等,，父母在兒童早期發(fā)展中提供基因和環(huán)境的雙重影響。

二 孩子的責(zé)任

1.   參與對食物的選擇,，選擇哪些食物,。

2.   決定每次的進(jìn)食量

3.   怎樣使用餐具

（二十）0-2歲是學(xué)習(xí)領(lǐng)吃的關(guān)鍵期

1.0-2歲嬰幼兒從被動接受喂養(yǎng)到主動進(jìn)食

2.1歲時(shí)試食期；2歲是自食期,。

3味覺,、嗅覺，觸覺,，視覺,、聽覺等感知覺發(fā)育。

4.   認(rèn)知能力,、運(yùn)動協(xié)調(diào)能力提高

5.   自我意識形成

（二十一）感知覺發(fā)育對嬰幼兒食物喜好影響,。

1.觸覺、口腔運(yùn)動協(xié)調(diào)

26-45周（6-12個(gè)月）最易接受新的質(zhì)地,，是學(xué)習(xí)咀嚼吞咽的敏感期

2.味覺：17-26周（4-6個(gè)月）注意接受新的口味,，感覺苦味、咸味（對牛奶蛋白過敏四個(gè)月前容易接受）,。6月齡前接觸含鹽家庭主食,，36-48月齡時(shí)更愛吃鹽。

3.嗅覺：嗅覺信號直接傳輸給大腦,，有喚起記憶的作用,。

4.視覺：手眼協(xié)調(diào)、自主進(jìn)食,、觸發(fā)食欲

（二十二）嬰幼兒如何學(xué)習(xí)認(rèn)知食物

1.特殊味覺和食物的暴露：早期口味暴露對口味偏好有長期影響,；反復(fù)暴露容易增加接受度

2.不同食物的暴露：早期嘗試不同的蔬菜，增加以后蔬菜和水果攝入不同質(zhì)地的暴露

3.食物的重復(fù)視覺暴露（圖片）,。

4.觀察學(xué)習(xí)（模仿）,。：模仿時(shí)嬰兒的天性，父母是嬰兒最好的榜樣,，兒童與家庭成員食物偏好相似,。

（二十三）重復(fù)和變化可增加?jì)雰菏澄锝邮芏取?/font>

1.   反復(fù)嘗試可增加?jì)雰簩π率挛锏慕邮芏龋瑡胗變航邮苄率挛镄枰��?jīng)過15次左右的嘗試,。

2.   增加變化也可增加?jì)雰簩π率澄锏慕邮芏�,，每天給于不同的蔬菜，嬰兒更容易接受,。

（二十四）恐新癥及挑食

兒童恐新,，1歲左右開始出現(xiàn)，18-24月達(dá)高峰

恐新癥：不愿意吃或避免新的食物,，

挑食：拒絕大量熟悉或不熟悉的食物,，蔬菜水果最容易被拒絕。

（二十五）提供于嬰幼兒年齡相符合的食物,，

一.輔食應(yīng)與嬰幼兒的年齡以及發(fā)育相配合,，

1.10個(gè)月前嘗試塊狀的食物，否則增加以后喂養(yǎng)困難的風(fēng)險(xiǎn),，

2.12月齡前鼓勵嘗試家庭日常食物,，所有的食物都要在一歲以內(nèi)被添加，少量添加,，少量嘗試,，爭取形成免疫耐受。以后因食物發(fā)生過敏風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生其他過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)大大降低,。一歲以后再添加會增加過敏風(fēng)險(xiǎn),。

3.兩歲時(shí)應(yīng)達(dá)到自主進(jìn)食家庭食物

二 食物質(zhì)地

1.6-8月 泥糊狀食物

2.8-12月 末狀食物，如肉末,、彩末,、手指、食物

3.10-12月 碎菜碎肉

4.13-24月 家庭食物,，必要時(shí)切碎或搗碎

（二十六）合理安排進(jìn)食時(shí)間和地點(diǎn),，

1.   合理安排嬰幼兒的進(jìn)食、睡眠,、活動時(shí)間

2.   建議從增加輔食開始就考慮和家人共同進(jìn)餐,。從12月齡起，鼓勵幼兒與家人共同進(jìn)餐,。

3.   與家人一致的一日三餐,，加兩次點(diǎn)心，

4.   一次進(jìn)食時(shí)間不宜超過20分鐘,，與嬰幼兒注意能注意能力相一致

5.   進(jìn)食次數(shù)

6.   持續(xù)時(shí)間,，每天。每次進(jìn)餐時(shí)間20到30分鐘,，在進(jìn)餐前至少1到2個(gè)小時(shí)不能提供任何食物,。

7.   進(jìn)食頻繁→胃排空不足→無饑餓感→缺乏進(jìn)食動力

（二十七）不同月齡嬰幼兒日攝取量和頻率

月齡    每日攝取奶量（ml）  進(jìn)奶次數(shù)    輔食,。這個(gè)表兒。

1．       1-2周  60-90                 7-8  

2．       3-4周  90-120                 7-8  

3．       1-3月  120-150               7

4．       4-6月  140-180               5-6        1

5．       7-9月  180-210                4        2

6．       10-12月  180-220              3       2-3

7．       12月-  200-240                2-3      3主食  

（二十八）鼓勵和協(xié)助嬰幼兒自己進(jìn)食

1.增加?jì)雰旱倪M(jìn)食興趣：滿足嬰兒的自我意識

2.允許抓食：準(zhǔn)備合適的手抓食物,，鼓勵幼兒自己拿著吃,，香蕉、土豆條,，準(zhǔn)備專用的餐具

3.方便喂養(yǎng)者估計(jì)食物量

4.促進(jìn)幼兒精細(xì)運(yùn)動發(fā)育,。

（二十九）營養(yǎng)/生長不良兒童的長期監(jiān)測

推薦使用2006年WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)長期監(jiān)測

九曲黃河萬里沙

東西比較多，大家用心觀看,，老師講的特別好,，花了幾個(gè)小時(shí)整理出來，希望對大家有所幫助,，另外有完整的錄音,，有興趣的留言吧