高難度 Y 型主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)開啟治療新時(shí)代

房網(wǎng)小靜

——煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院新術(shù)式治療小瓣環(huán)主動(dòng)脈瓣膜疾病

2025年1月3日,，煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院心外二科田茂洲主任團(tuán)隊(duì)成功為一名60歲的患者姜某實(shí)施了Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)（aortic root enlargement, ARE）以及主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù),。術(shù)后,，姜女士恢復(fù)良好，并于手術(shù)次日成功拔除氣管插管,，2天后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)康復(fù),。這是該院心外二科成功完成第2例Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大加雙瓣置換手術(shù)，確立了其常規(guī)開展Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大手術(shù)技術(shù)在山東省內(nèi)的領(lǐng)先地位,。

患者為姜某,，女，61歲,，因勞累型心悸胸悶1年,，1周前暈厥入院，入院后行心臟超聲檢查：主動(dòng)脈瓣重度狹窄,，主動(dòng)脈瓣環(huán)19mm,，提示細(xì)小主動(dòng)脈根部。經(jīng)詳細(xì)的術(shù)前討論,，考慮患者置換的19號(hào)機(jī)械瓣因瓣口面積小,，容易造成跨瓣壓差大，血流動(dòng)力學(xué)受影響,，導(dǎo)致瓣下血管翳形成,，影響瓣葉活動(dòng)，進(jìn)而進(jìn)一步增加跨瓣壓差,，形成主動(dòng)脈瓣重度狹窄的病理生理學(xué)改變,。此外，患者及家屬無法接受機(jī)械瓣膜置換后復(fù)雜的抗凝過程及其并發(fā)癥,，堅(jiān)持要求生物瓣膜置換,。為此，田茂洲主任團(tuán)隊(duì)決定行主動(dòng)脈根部擴(kuò)大以確保能置換更大型號(hào)的生物瓣膜,，以此獲得更佳的血流動(dòng)力學(xué),，保證遠(yuǎn)期效果。手術(shù)團(tuán)隊(duì)反復(fù)評(píng)估患者病情,，斟酌獲益風(fēng)險(xiǎn)比,，討論手術(shù)方案，最終決定給患者實(shí)施“體外循環(huán)下Y形切口主動(dòng)脈根部擴(kuò)大+主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)”,。

田茂洲在手術(shù)

田茂洲主任團(tuán)隊(duì)行Y型切口主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)中照片

Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)最早由美國密歇根大學(xué)心臟外科專家楊波教授于2021年提出,，該手術(shù)技術(shù)難度較高，對(duì)操作技巧要求嚴(yán)格,，但其近遠(yuǎn)期療效更佳,，特別適用于主動(dòng)脈瓣環(huán)較小的患者進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，目前在國內(nèi)尚未廣泛開展。

盡管該技術(shù)起源于北美,，但在亞洲,，低體重和小主動(dòng)脈瓣環(huán)的患者更為常見，因此心外科醫(yī)生掌握這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于處理這類特殊病例尤為重要,。近年來,，有學(xué)者提出“主動(dòng)脈瓣疾病全生命周期管理”的理念，即通過經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Transcatheter aortic valve replacement, TAVR）和瓣中瓣技術(shù),，為主動(dòng)脈生物瓣置換患者提供了二次介入手術(shù)的可能性,。因此，首次外科手術(shù)植入較大尺寸的瓣膜,，成為患者適用TAVR和瓣中瓣等技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ),。

“盡管Y型主動(dòng)脈根部擴(kuò)大技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大,，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累,，我們行根部擴(kuò)大術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間已縮短至30分鐘以內(nèi)�,！睋�(jù)田茂洲主任介紹,，Y型主動(dòng)脈根部擴(kuò)大技術(shù)能夠獲得更佳的血流動(dòng)力學(xué)效果,，提高治療的近期和遠(yuǎn)期效果,，允許置入更大尺寸的瓣膜，并為未來生物瓣膜衰敗后再次進(jìn)行微創(chuàng)瓣膜置換提供了條件,，因此具有較高的推廣價(jià)值,。

田茂洲（左二）團(tuán)隊(duì)討論患者治療方案

近期開展的Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的成功，充分展示了煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院心臟外科,、麻醉科,、手術(shù)室及ICU等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在處理復(fù)雜主動(dòng)脈根部手術(shù)方面的系統(tǒng)化處理能力。同時(shí),，這也為患有主動(dòng)脈瓣疾病的患者提供了一種全新的治療方案,。這些成功案例彰顯了該院心臟外科醫(yī)療服務(wù)水平的持續(xù)提升，并以前沿技術(shù)為依托,，進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)疑難危重病患的救治能力,。

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1、什么是小主動(dòng)脈瓣環(huán),？

主動(dòng)脈根部連接左心室與升主動(dòng)脈,，主要由主動(dòng)脈瓣環(huán)、瓣葉,、主動(dòng)脈竇及竇管連接四部分構(gòu)成,。其周圍環(huán)繞著重要的解剖結(jié)構(gòu)，包括左右冠狀動(dòng)脈、心臟傳導(dǎo)束以及二尖瓣前瓣等,。在解剖學(xué)上,，主動(dòng)脈瓣環(huán)呈現(xiàn)為三維皇冠狀結(jié)構(gòu)。外科手術(shù)中,，主動(dòng)脈瓣環(huán)位于心室與主動(dòng)脈管道的連接部位,，是縫合人工瓣膜的理想位置。從影像學(xué)視角審視,，主動(dòng)脈瓣環(huán)對(duì)應(yīng)于三個(gè)主動(dòng)脈瓣冠狀環(huán)基底部所形成的虛擬基底環(huán),。所謂小主動(dòng)脈瓣環(huán)（small aortic annulus，SAA）,，則是在手術(shù)實(shí)踐中被定義為無法容納直徑超過21毫米的瓣膜,；術(shù)前超聲心動(dòng)圖測(cè)量或術(shù)中直接測(cè)量直徑小于或等于23毫米的主動(dòng)脈瓣環(huán)，亦被視為小主動(dòng)脈瓣環(huán),。在一般人群中,，小主動(dòng)脈瓣環(huán)（SAA）的發(fā)病率介于13%至39%之間，而在亞洲人群中,，老年女性的SAA發(fā)病率則超過50%,。

正常主動(dòng)脈根部解剖和Y型主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)示意圖

2、為何需進(jìn)行主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù),？

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是心臟外科領(lǐng)域中常見的手術(shù)方法,，旨在治療主動(dòng)脈瓣區(qū)域的多種疾病。然而,，由于人工主動(dòng)脈瓣膜附帶縫合環(huán),，可能會(huì)對(duì)血流的順暢性造成干擾，導(dǎo)致相對(duì)性的血流梗阻,。在主動(dòng)脈瓣環(huán)較�,。⊿AA）的患者中，此現(xiàn)象尤為普遍,，這些患者往往需要植入尺寸更小的人工瓣膜,，從而導(dǎo)致人工瓣膜的有效開口面積減少，增加了人工瓣膜與患者不匹配（patient-prosthesis mismatch, PPM）的風(fēng)險(xiǎn),。

據(jù)田茂洲主任介紹,，PPM相當(dāng)于在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后仍然存在主動(dòng)脈瓣狹窄的問題，嚴(yán)重的PPM會(huì)顯著提高患者發(fā)生缺血性心血管事件和中風(fēng)的幾率,，以及因心臟問題導(dǎo)致的死亡率增加至6.5倍,。此外，PPM還與生物瓣膜的加速衰敗及人工瓣膜的耐久性緊密相關(guān),。在主動(dòng)脈瓣環(huán)較小的患者進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí),，更易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈缺血,、心臟傳導(dǎo)阻滯以及主動(dòng)脈根部撕裂引發(fā)的大出血等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

目前,，針對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)較�,。⊿AA）患者的治療策略包括采用開口面積更大的人工瓣膜，或擴(kuò)大瓣膜的“門框”以便置入更大的人工瓣膜,；前者包括使用環(huán)上型人工機(jī)械瓣膜,、無支架生物瓣膜以及最新的免縫合生物瓣膜；后者則主要依賴于主動(dòng)脈根部擴(kuò)大技術(shù),。

3,、Y型主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)的特點(diǎn)是什么？

    成人心臟外科醫(yī)生最常用的主動(dòng)脈環(huán)/根部擴(kuò)大技術(shù)是Nicks和Manougian手術(shù),。Nicks手術(shù)操作相對(duì)簡便,，風(fēng)險(xiǎn)較低，而Manougian手術(shù)則涉及對(duì)部分左心房和二尖瓣的切開,，這可能會(huì)提升二尖瓣反流的風(fēng)險(xiǎn),。這兩種技術(shù)都只能將瓣膜增大1到2個(gè)瓣膜尺寸。而Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù)能夠?qū)⒅鲃?dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大3至5個(gè)瓣膜尺寸,，同時(shí)保持主動(dòng)脈根部周圍結(jié)構(gòu)的完整性,，并且不影響二尖瓣功能，顯著降低PPM的風(fēng)險(xiǎn),，從而獲得更佳的血流動(dòng)力學(xué)效果,，改善患者的預(yù)后。

雖然Y形主動(dòng)脈根部擴(kuò)大技術(shù)能為患者帶來更大的益處,，但該技術(shù)需將主動(dòng)脈斜切口延伸至左冠竇和無冠竇交界處,，再沿瓣環(huán)水平分別向左,、無冠瓣中點(diǎn)延伸,，以完成Y形切口，充分?jǐn)U大主動(dòng)脈瓣環(huán),；采用矩形牛心包片或人造血管進(jìn)行主動(dòng)脈瓣環(huán)以及根部的擴(kuò)大,，經(jīng)過嚴(yán)密縫合后的牛心包片構(gòu)成部分新的、擴(kuò)大的主動(dòng)脈瓣環(huán),。因此,，其操作難度和風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)較高，對(duì)外科醫(yī)生的心理素質(zhì)和縫合技術(shù)的要求極高,，這也是許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法實(shí)施此項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵因素之一,。