不開刀鏟除了腫瘤，保住了腸道

論壇車小二

不開刀鏟除了腫瘤,，保住了腸道

煙臺(tái)海港醫(yī)院劉永昌ESD “擊破”早癌

把一張紙幣從中間剖開,，還要保證紙幣的兩面都不出現(xiàn)破損，這樣的難度堪稱奇跡,。而近日煙臺(tái)海港醫(yī)院院長(zhǎng)助理,、內(nèi)鏡科主任劉永昌用電子內(nèi)鏡把癌變部分從腸壁上剝離下來(lái)，癌變部分和腸壁都沒有出現(xiàn)破損,，術(shù)后病人不需要放化療,，簡(jiǎn)直是神乎其技，而這樣的手術(shù)對(duì)劉永昌來(lái)說(shuō)早已駕輕就熟,。

患有癌癥卻經(jīng)不起大手術(shù)

王某今年78歲,，之前在內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)患有胃癌和直腸癌，胃癌屬于進(jìn)展期,，直腸癌是側(cè)向發(fā)育型腫瘤,，相對(duì)胃癌來(lái)說(shuō)，直腸癌屬于早期的病變,。兩害取其輕,，王某今年3月底在我市一家三甲醫(yī)院做了胃癌手術(shù)。

盡管直腸癌屬于早期,，但是也不能置之不理,，醫(yī)院的診斷結(jié)果需要通過(guò)外科手術(shù)把病變的直腸截掉，面臨的問(wèn)題是王某年齡較大,，剛做完胃癌手術(shù)不過(guò)三個(gè)月,，身體狀況無(wú)法在短時(shí)期內(nèi)做第二次大手術(shù)。能不能采用微創(chuàng)手術(shù)將直腸癌變組織切除,？王某去了多家大醫(yī)院后得到否定答復(fù),，他和家人陷入了困境之中。

經(jīng)別的醫(yī)生介紹煙臺(tái)海港醫(yī)院的劉永昌腔鏡技術(shù)高超,，能不能用腔鏡把直腸腫瘤去掉,？近日王某抱著試試看的態(tài)度找到了劉永昌。

“患者來(lái)檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn),，腫瘤距離肛門有12公分，寬度占據(jù)了直腸的四分之三周，長(zhǎng)度有10公分,，病變的面積很大,，癌變的面積也很大。后來(lái)我手術(shù)給他剝離下來(lái)病變組織是9公分X11公分,。” 劉永昌說(shuō),。

4個(gè)小時(shí)微創(chuàng)完美剝離病變

在術(shù)前通過(guò)超聲和放大微鏡檢查和評(píng)估中，劉永昌發(fā)現(xiàn),，患者四分之三周側(cè)向發(fā)育型腫瘤剛好在腸道粘膜內(nèi),，沒有穿透粘膜肌，這是不幸中的萬(wàn)幸,，雖說(shuō)癌變面積很大,，但是卻在早癌規(guī)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，完全符合微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥內(nèi),。

老話說(shuō),，“增之一分則太長(zhǎng)，減之一分則太短,，恰到好處最難,。”“這臺(tái)手術(shù)最難的地方是剝離下來(lái)的標(biāo)本也就是腫瘤不能破，標(biāo)本的完整性對(duì)術(shù)后評(píng)估非常有意義,，標(biāo)本破了的直接后果是混淆了治愈性切除和非治愈性切除的界限,。非治愈性切除后期面臨的是不是要二次手術(shù)，是不是需要放化療,，這些都是需要考慮的問(wèn)題,。而治愈性切除，則不存在這些問(wèn)題,。如果你的手術(shù)是治愈性切除,，但是標(biāo)本破損，那么很可能定性為非治愈性切除切除,，后期的手術(shù)和放化療都屬于過(guò)度醫(yī)療了,。同時(shí)手術(shù)也不能損害直腸的肌層，因?yàn)榧�層不��,，其他沒被剝離的完好的粘膜還會(huì)慢慢地爬過(guò)來(lái),，預(yù)計(jì)8個(gè)周左右就能修復(fù)。但若肌層破了,，腸子就穿孔了,，那么這臺(tái)手術(shù)就算失敗。”劉永昌解釋說(shuō),。

在先進(jìn)的奧林巴斯EVIS290內(nèi)窺鏡系統(tǒng)輔助下事半功倍,，如大匠運(yùn)斤一般，劉永昌利用電子結(jié)腸鏡一點(diǎn)一點(diǎn)地將粘膜表層以及附帶的癌變組織剝離下來(lái)，肌層也就是肌肉層還保留在腸道上,。一共耗時(shí)4個(gè)小時(shí),。

完全符合治愈性切除要求

根據(jù)后期病理科提供的切除標(biāo)本的病理分析完全符合治愈性切除的要求，“通過(guò)儀器對(duì)標(biāo)本每?jī)珊撩椎拈g距切片掃描,，哪個(gè)地方有病變,，病變程度有多深，距離粘膜下層有多少微米,，這些數(shù)據(jù)都符合治愈性切除要求,。所以患者術(shù)后不需要二次手術(shù)，也不需要放療和化療,。”劉永昌說(shuō),。

“這個(gè)手術(shù)在我們業(yè)內(nèi)算是復(fù)雜精細(xì)的手術(shù)，用這么短的時(shí)間內(nèi)將腫瘤剝離出來(lái),，并且腫瘤和腸道兩層都不破,，這么完美的手術(shù)在業(yè)內(nèi)是頂級(jí)的水平。” 業(yè)內(nèi)人士如此評(píng)價(jià)劉永昌這個(gè)手術(shù),。

據(jù)了解,，如果是做外科手術(shù)的話，費(fèi)用在五六萬(wàn)元左右,，而微創(chuàng)手術(shù)僅需要2萬(wàn)多元,。“這不僅是錢的事兒，老人少遭罪,，尤其是之前還做過(guò)大手術(shù),，這一點(diǎn)是非常關(guān)鍵的。”

經(jīng)過(guò)劉永昌庖丁解牛般的微創(chuàng)剝離手術(shù),，王某前后不到一個(gè)周就出院了,。

  

建議40歲后做腸鏡早癌篩查

據(jù)了解，消化道早癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）是目前消化內(nèi)鏡治療最前沿技術(shù)之一,�,；颊咄ㄟ^(guò)胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)早期癌癥，可直接在內(nèi)鏡下行ESD術(shù)完整切除,，將癌癥扼殺在萌芽狀態(tài),。該類型的手術(shù)對(duì)劉永昌來(lái)說(shuō)并非首例，幾乎每年都有幾次類似的手術(shù),。劉永昌在消化道癌早診早治方面處于全國(guó)領(lǐng)先水平,，經(jīng)常到全國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)為早癌篩查作指導(dǎo)和調(diào)研。在2017年榮獲了技術(shù)質(zhì)量競(jìng)賽的特等獎(jiǎng),；在眾多高手參加的2018年全國(guó)NBI早癌圖像大賽中,，經(jīng)過(guò)海選,、初賽、復(fù)賽,、總決賽等環(huán)節(jié)的競(jìng)賽,，最終獲得胃治療組二等獎(jiǎng),，在國(guó)內(nèi),，是唯一名二級(jí)醫(yī)院獲獎(jiǎng)的選手，為此劉永昌同志獲得了參加日本2018年消化疾病周活動(dòng),。

像王某這個(gè)案例一方面固然與劉永昌的高超醫(yī)術(shù)有關(guān),，另一方面也與王某的腫瘤生長(zhǎng)位置有關(guān)。“如果40歲以上的居民,，如果沒有做過(guò)結(jié)腸鏡檢查的,，建議都要做一次檢查。因?yàn)樵谀c癌的初期,，比如息肉階段,，超聲、CT是無(wú)能為力的,。結(jié)直腸癌的發(fā)生是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,，從息肉再到異型增生再到癌變，一般需要8~10年,。從息肉發(fā)展成結(jié)直腸癌后,，也會(huì)經(jīng)歷幾個(gè)階段。所以結(jié)直腸癌越早發(fā)現(xiàn),，治療效果越好,。當(dāng)癌變僅僅發(fā)生在結(jié)腸壁內(nèi)側(cè)粘膜時(shí)，也就是早期時(shí),，有效治療后5年生存率在90%以上,，而晚期患者5年生存率不到10%。”劉永昌說(shuō)：“到了晚期,，有的時(shí)候手術(shù)水平再高也挽救不了生命,。”

近年來(lái)，結(jié)直腸癌發(fā)病率正逐年攀升,。根據(jù)劉永昌的近幾年的早癌篩查發(fā)現(xiàn),，疾病年輕化趨勢(shì)漸顯。“40歲算是比較保守,，實(shí)際上,，40歲的年齡或已不再是消化道早癌篩查的分界點(diǎn)。我已經(jīng)給不少40歲以下的患者做過(guò)胃癌,、腸癌手術(shù),。”

據(jù)統(tǒng)計(jì),，煙臺(tái)海港醫(yī)院是我市最早一批開展消化道早癌篩查的定點(diǎn)醫(yī)院之一。自2015年初,，該工作啟動(dòng)以來(lái),，已檢查超過(guò)20000余例病人，發(fā)現(xiàn)早癌300余人,，內(nèi)鏡下治愈早癌260余人,。早癌檢出率和早癌診斷率均達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。

劉永昌：煙臺(tái)海港醫(yī)院主任醫(yī)師,、院長(zhǎng)助理,、內(nèi)鏡科主任。曾在長(zhǎng)春白求恩醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院及煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),。

近年來(lái),，他帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)參加了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織的上消化道癌癥篩查匯報(bào)會(huì)議。在2015-2017年度,、2017-2019年度表彰大會(huì)上,，憑借扎實(shí)的工作，被評(píng)為全國(guó)上消化道癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)質(zhì)量競(jìng)賽特等獎(jiǎng)一次,、一等獎(jiǎng)一次,，煙臺(tái)海港醫(yī)院被國(guó)家衛(wèi)健委上消化道癌早診早治專家委員會(huì)評(píng)為優(yōu)秀項(xiàng)目單位，劉永昌同時(shí)被聘為國(guó)家衛(wèi)健委疾預(yù)控局癌癥早診早治專家委員會(huì)專家組成員,，先后參加了四川省,、河北省、安徽省,、江蘇省,、貴州省等省際消化道早癌工作的督導(dǎo)檢查。

由于工作業(yè)績(jī)的突出,，劉永昌同志先后獲得了諸多榮譽(yù)稱號(hào)：先后被煙臺(tái)市人事局衛(wèi)生局授予“煙臺(tái)市衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人”,；被山東省衛(wèi)生廳授予“山東省衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人榮立三等功”；2015-2017,、2017-2019連續(xù)兩屆國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目先進(jìn)工作者,；2015年被煙臺(tái)港集團(tuán)評(píng)為“勞動(dòng)模范”，2018年煙臺(tái)市首個(gè)中國(guó)醫(yī)師節(jié)“煙臺(tái)十佳醫(yī)師”,；2019環(huán)球醫(yī)療“明星醫(yī)師”,、“個(gè)人杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”獲得者等榮譽(yù)稱號(hào)。

名詞解釋：

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是在內(nèi)鏡直視下,，將病變粘膜完整剝離一種手術(shù)方式,，是在內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)，已成為治療胃腸道早期癌變的有效手段,。具有療效確切,，創(chuàng)傷小,，恢復(fù)快，能獲得完整的,、精確的病理學(xué)診斷等優(yōu)點(diǎn),。相對(duì)外科手術(shù)，更能維持正常的生理結(jié)構(gòu),，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響小,。

ESD可以治療胃腸道巨大息肉、側(cè)向發(fā)育性腫瘤,、重度不典型增生和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變等癌前病變,、食管和胃腸道早癌,、食管及胃腸道黏膜下腫瘤,。ESD治療可根據(jù)病變部位、大小,、形狀和組織類型,，制訂個(gè)體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除,，又能最大限度地保留正常組織及其功能,。剖腹手術(shù)因創(chuàng)傷大及麻醉等需要，對(duì)患者全身狀況（如心,、肺功能等）要求較高,。ESD因創(chuàng)傷較小而降低患者的痛苦，有利于患者的較快恢復(fù),，可適用于不能耐受或不愿接受剖腹手術(shù)的患者（如高齡患者）,。同一患者可接受多次ESD治療，同時(shí)一次也可以進(jìn)行多部位的治療,。ESD對(duì)異時(shí)性多原發(fā)癌,，尤其具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。提高了一次性整塊切除率和組織學(xué)治愈性切除率,。ESD明顯減少了腫瘤的殘留和復(fù)發(fā),，并減少了胃腸道早期腫瘤的外科手術(shù)率。

余笙